แบบฟอร์มการส่งตัวอย่างวิเคราะห์/ทดสอบ
Sample Submission Form for Analysis/Testing
ข้อมูลผู้ส่งตัวอย่าง / Customer Information
ชื่อ (First name)
*
กรุณากรอกข้อมูล / Required
นามสกุล (Last name)
*
กรุณากรอกข้อมูล / Required
ชื่อหน่วยงาน/บริษัท ในการออกใบเสร็จ (Organization/Company name for receipt)
*
กรุณากรอกข้อมูล / Required
ที่อยู่ในการออกใบเสร็จ/ใบกำกับภาษี (Billing address for receipt/tax invoice)
*
กรุณากรอกข้อมูล / Required
ที่อยู่ในการจัดส่งเอกสาร (Document delivery address)
ที่อยู่เดียวกับใบกำกับภาษี / Same as tax invoice
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี (*โปรดกรอก ถ้าออกใบกำกับภาษี) (Tax Identification No.)
กรอกตัวเลขเท่านั้น / Numbers only
เบอร์โทรศัพท์ (Telephone number)
*
กรุณากรอกข้อมูล / Required
E-mail
*
กรุณากรอกอีเมลให้ถูกต้อง / Invalid email
ประเภทผู้รับบริการ (Type of customer)
*
หน่วยงานของจุฬาฯ (Chulalongkorn university)
หน่วยงานของรัฐ (Government agency)
เอกชน (Private agency)
ศิษย์เก่า (Alumni)
อื่นๆ (Other)
กรุณาเลือกข้อมูล / Required
ข้อมูลการวิเคราะห์/ทดสอบ / Testing Information
มีความประสงค์วิเคราะห์/ทดสอบด้วยเครื่องมือ (Instrument)
*
Please Select
Atomic Force Microscope (AFM)
Blow Film Extruder (BFE)
Cast Film Extruder (CFE)
Centrifuge (V-15R)
Compression Press (CPL)
Compression Press (CPW)
Density Kit (Balance/D)
Differential Scanning Calorimeter(DSC3+) (DSC3+)
Differential Scanning Calorimeter(F1) (DSC204)
Excimer Irradiation Unit (EIU)
Field Emission Electron Microscope (FE-SEM)
Fourier Transform Infrared Spectroscopy (FTIRiS5)
Gas Chromatography (GC/A)
Gas Chromatography (GC/HP)
Gas Chromatography (GC/P)
Gas Pycnometer (GP)
GC x GC-TOFMS (GC/TOFMS)
GC-Simdist (GC-Sim)
Gel Permeation Chromatography (GPC)
High Performance Liquid Chromatography (HPLC)
Internal Mixer (InM)
MeltFlowIndex (MFI)
MeltFlowTester (a)
Moving Die Rheology (MDR)
Particle Size (Nano)/Zeta Potential Analyzer (Zeta)
Particle Size Analyzer (PSA)
Simultaneous Thermal Analyzer (STA-FTIR)
Simultaneous Thermal Analyzer(STA) (STA409)
Solution Plasma Processing (SPP)
Surface Area Analyzer (AS-3XR)
Table Top SEM (SEM)
Tensiometer (TM)
Total Organic Carbon (TOC)
TPD/R/O Analyzer(MI) (TPDRO(MI))
Twin Screw Extruder (TSE/LT)
TWO ROLL MILL (TRM)
Universal Testing Machine (Instron) (Instron)
Universal Testing Machine(UTM2K) (UTM2K)
Universal Testing Machine(UTM50K) (UTM50K)
UV-VIS Spectrophotometer (UV-1800)
Vicat+HDT (d)
Viscometer (vm)
X-Ray Diffractometer (XRD)
X-ray Photoelectron Spectroscopy (XPS)
กรุณาเลือกเครื่องมือ / Required
ชนิดตัวอย่าง (Type of sample)
*
กรุณากรอกข้อมูล / Required
ความต้องการตัวอย่างคืน (Sample retrieval)
*
ต้องการ (Yes)
ไม่ต้องการ (No)
กรุณาเลือกข้อมูล / Required
การรับรายงานผลการทดสอบ (Report service)
*
มารับเอง (Report picked up by customer)
ส่งทางไปรษณีย์ (Report sent by mail)
รับผลทางอีเมล (Report sent by e-mail)
กรุณาเลือกข้อมูล / Required
ส่วนลด 5% สำหรับลูกค้า (Customer 5% discount)
ขอใช้สิทธิ์ส่วนลด 5% / Request 5% discount
Code สำหรับตรวจสอบส่วนลด 5% (Discount verification code)
กรุณากรอก code สำหรับส่วนลด 5% / Required
ที่อยู่สำหรับส่งรายงานทางไปรษณีย์ (Mailing address)
ที่อยู่เดียวกับใบกำกับภาษี (Same as tax invoice)
อื่นๆ ระบุ (Other)
จำนวนตัวอย่างทั้งหมด (Quantity of sample)
*
กรุณากรอกจำนวนเป็นตัวเลข / Required
รายละเอียดที่ต้องการวิเคราะห์/ทดสอบ (Details of testing/analysis)
เพิ่มรายละเอียด / Add detail
1
⧉
Copy
ลบ / Remove
ล้างข้อมูล / Reset
SUBMIT